Page 3 - Dossier unique d'admission

DOSSIER ADMINISTRATIF

ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE

Civilité : Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance Pays ou département

N° d’immatriculation

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Téléphone portable ___ - ___ - ___ - ___ - ___

Adresse email ____________________________________________________________________________________________

SITUATION FAMILIALE
Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf (ve) Séparé(e) Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s)

MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI NON En cours
Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future

CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint …) :

ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL

Civilité : Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance Pays

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Téléphone portable ___ - ___ - ___ - ___ - ___

Adresse email __________________________________________________________________________________________