Page 7 - Dossier unique d'admission

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOCUMENT MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

DONNEES SUR L’AUTONOMIE A B C SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX OUI NON

Transfert

Idées délirantes
A l’intérieur
Déplacements Hallucinations
A l’extérieur
Agitation, agressivité (cris…)
Toilette Haut Dépression
Bas Anxiété

Urinaire
Elimination Apathie

Fécale

Haut Désinhibition

Habillage Moyen Comportements moteurs
Bas Aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants,
Se servir risque de sorties non accompagnées … )
Alimentation
Manger Troubles du sommeil
Temps
Orientation
Espace SOINS TECHNIQUES OUI NON APPAREILLAGES OUI NON

Communication pour alerter
Cohérence Oxygénothérapie Fauteuil roulant

Sondes d’alimentation Lit médicalisé

Sondes trachéotomie Matelas anti-escarres
PANSEMENTS OU SOINS CUTANES OUI NON
Sonde urinaire Déambulateur
Orthèse
Soins d’ulcère
Gastrotomie
Soins d’escarres Colostomie Prothèse

Localisation Urétérostomie Pace-maker
Stade Appareillage ventilatoire Autres (préciser)
Durée du soin (CPAP, VNI …)
Chambre implantable
Type de pansement

Dialyse péritonéale

COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS, …)

MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)

Nom Prénom(s)

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Date
Signature

cachet du
médecin