Page 6 - Dossier unique d'admission

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOCUMENT MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

PERSONNE CONCERNEE

Civilité : Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)

Date de naissance

MOTIF DE LA DEMANDE
Changement d’établissement Fin/Retour d’hospitalisation Maintien à domicile difficile

Autres (préciser)

NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :

ANTECEDENTS Médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES

TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d’administration)

SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser

CONDUITES A RISQUE OUI NON PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE NE SAIT OUI NON
PAS

Alcool
préciser (localisation, etc.)
Tabac Si oui,

Préciser la date du dernier prélèvement

Sevrage

Taille Poids

FONCTIONS SENSORIELLES OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION OUI NON

Kinésithérapie
Cécité
OUI NON Orthophonie

Surdité
Autre (préciser)