Page 4 - Dossier unique d'admission

A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)

PERSONNE DE CONFIANCE

Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI NON

SI OUI :
Nom de famille (de naissance)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom(s)

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Téléphone portable ___ - ___ - ___ - ___ - ___

Adresse email ___________________________________________________________________________________________

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

DEMANDE
Type d’hébergement/accompagnement recherché : Hébergement permanent Hébergement temporaire
Accueil couple souhaité OUI NON
Durée du séjour pour l’hébergement temporaire _______________________
Situation de la personne concernée à la date de la demande :
Domicile Chez enfant/Proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD / SAD Accueil de jour
1

Autre (préciser)

Dans tous les cas préciser le nom
de l’établissement ou du service

La personne concernée est-elle informée de la demande ? OUI NON
La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? OUI NON
Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être recueilli

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE

La personne concernée elle-même OUI NON

(1)
Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter
Nom de famille (de naissance)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom(s)

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Téléphone portable ___ - ___ - ___ - ___ - ___

Adresse email _______________________________________________________________________________________

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

1
SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile