Page 5 - Dossier unique d'admission

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)

(2)
Autre personne à contacter
Nom de famille (de naissance)
(suivi, s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom(s)

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Téléphone portable ___ - ___ - ___ - ___ - ___

Adresse email _______________________________________________________________________________________

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

ASPECTS FINANCIERS

Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers
Aide sociale à l’hébergement OUI NON Demande en cours envisagée
Allocation logement (APL/ALS) OUI NON Demande en cours envisagée
Allocation personnalisée à l’autonomie* OUI NON Demande en cours envisagée
Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne OUI NON

COMMENTAIRES

DATE D’ENTREE SOUHAITEE : IMMEDIAT DANS LES 6 MOIS ECHEANCE PLUS LOINTAINE
DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : ___ / ____ / ______

Date de la demande : ___ / ____ / ______
Signature de la personne concernée
ou de son représentant légal

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses
faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de
l'établissement auquel vous avez adressé votre demande d'admission. Vous pouvez également, pour des motifs
légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il
n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement souhaité.