Page 3 - dossier_admission
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DOSSIER ADMINISTRATIF
ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE
Civilité : Monsieur Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance / /
Lieu de naissance Pays ou département
N° d’immatriculation
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
SITUATION FAMILIALE
Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s)
MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI NON En cours
Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future
CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint…) :
ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL
Civilité : Monsieur Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance / /
Lieu de naissance Pays ou département
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email