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DOSSIER ADMINISTRATIF
        ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE

        Civilité :    Monsieur        Madame

        NOM de naissance
        (suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

        Prénom(s)

        Date de naissance               /    /

        Lieu de naissance                                        Pays ou département

        N° d’immatriculation


        ADRESSE
        N° Voie, rue, boulevard

        Code postal                                              Commune/Ville

        Téléphone fixe                                           Téléphone portable


        Adresse email

        SITUATION FAMILIALE
        Célibataire     Vit maritalement      Pacsé(e)      Marié(e)      Veuf(ve)      Séparé(e)      Divorcé(e)

        Nombre d’enfant(s)

        MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE                    OUI           NON           En cours
        Si oui, laquelle :     Tutelle       Curatelle      Sauvegarde de justice      Mandat de protection future


          CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint…) :









        ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL

        Civilité :    Monsieur        Madame

        NOM de naissance
        (suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

        Prénom(s)

        Date de naissance               /    /

        Lieu de naissance                                 Pays ou département

        ADRESSE
        N° Voie, rue, boulevard

        Code postal                                Commune/Ville

        Téléphone fixe                             Téléphone portable

        Adresse email
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