Page 5 - dossier_admission

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)

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Autre personne à contacter

Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Prénom(s)

ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

ASPECTS FINANCIERS

Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers
Aide sociale à l’hébergement OUI NON Demande en cours envisagée

Allocation logement (APL/ALS) OUI NON Demande en cours envisagée
Allocation personnalisée à l’autonomie* OUI NON Demande en cours envisagée
Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne OUI NON

COMMENTAIRES

DATE D’ENTREE SOUHAITEE : Immédiat Dans les 6 mois Echéance plus lointaine
DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : / /

Date de la demande : / /

Signature de la personne concernée ou
de son représentant légal

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle
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d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas
de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement
souhaité.

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