Page 7 - dossier_admission

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
DONNEES SUR
L'AUTONOMIE A B C
Transfert SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX OUI NON
Déplacements A l’intérieur
A l’extérieur Idées délirantes
Toilette Haut Hallucinations

Bas
Agitation, agressivité (cris…)
Elimination Urinaire
Fécale Dépression
Habillage Haut Anxiété
Moyen
Apathie
Bas
Alimentation Se servir Désinhibition
Manger
Comportements moteurs aberrants (dont déambulations
Orientation Temps pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non
accompagnées…)
Espace
Communication pour alerter Troubles du sommeil
Cohérence

PANSEMENTS OU SOINS TECHNIQUES OUI NON
SOINS CUTANES OUI NON OUI NON
Oxygénothérapie APPAREILLAGES
Soins d’ulcère Sondes d’alimentation Fauteuil roulant
Soins d’escarres Sondes trachéotomie Lit médicalisé
Sonde urinaire Matelas anti-escarres
Gastrotomie
Localisation
Colostomie Déambulateur
Stade Urétérostomie Orthèse
Appareillage ventilatoire (CPAP,VNI…)
Durée du soin Chambre implantable Prothèse
Dialyse péritonéale
Type de pansement Pace-maker

Autres (préciser)

COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)

MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)

NOM Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal Commune/Ville

Date / /
Signature

Cachet du
médecin