Page 4 - dossier_admission
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A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)


        PERSONNE DE CONFIANCE

        Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée :   OUI    NON

        Si OUI :
        NOM de naissance                                                       Prénom(s)
        (suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

        ADRESSE
        N° Voie, rue, boulevard

        Code postal                         Commune/Ville

        Téléphone fixe                      Téléphone portable

        Adresse email

        Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée


        DEMANDE

        Type d’hébergement/accompagnement recherché :     Hébergement permanent       Hébergement temporaire
                                                             Accueil couple souhaité         OUI      NON
                                                          Durée du séjour pour l’hébergement temporaire

        Situation de la personne concernée à la date de la demande :
        Domicile      Chez enfant/proche     Logement foyer    EHPAD     Hôpital    SSIAD/SAD 1    Accueil de jour
        Autre (précisez)

        Dans tous les cas préciser le nom
        de l’établissement ou du service


        La personne concernée est-elle informée de la demande ?   OUI          NON
        La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ?  OUI       NON
        Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être
        recueilli


        COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE

        La personne concernée elle-même            OUI           NON

                                                    (1)
        Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter

        Nom de naissance
        (suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

        Prénom(s)

        ADRESSE
        N° Voie, rue, boulevard

        Code postal                         Commune/Ville

        Téléphone fixe                      Téléphone portable

        Adresse email

        Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

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          SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile
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