Page 4 - dossier_admission
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A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)
PERSONNE DE CONFIANCE
Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI NON
Si OUI :
NOM de naissance Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
DEMANDE
Type d’hébergement/accompagnement recherché : Hébergement permanent Hébergement temporaire
Accueil couple souhaité OUI NON
Durée du séjour pour l’hébergement temporaire
Situation de la personne concernée à la date de la demande :
Domicile Chez enfant/proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD/SAD 1 Accueil de jour
Autre (précisez)
Dans tous les cas préciser le nom
de l’établissement ou du service
La personne concernée est-elle informée de la demande ? OUI NON
La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? OUI NON
Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être
recueilli
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE
La personne concernée elle-même OUI NON
(1)
Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter
Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
1
SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile