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DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

PERSONNE CONCERNEE
Civilité : Monsieur Madame

NOM de naissance Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Date de naissance / /

MOTIF DE LA DEMANDE
Changement d’établissement Fin/Retour d’hospitalisation Maintien à domicile difficile
Autres (préciser)

NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :

ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES

TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie
d’administration)

SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser

CONDUITES A RISQUE PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE NE OUI NON

SAIT
PAS
OUI NON
Si oui, préciser (localisation, etc.)
Alcool Préciser la date du dernier prélèvement
Tabac
Sevrage

Taille cm Poids Kg

FONCTIONS SENSORIELLES OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION OUI NON
Cécité OUI NON Kinésithérapie
Surdité Orthophonie
Autre (préciser)