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EHPAD « Riv’Age de Loire » - Bourgueil

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCRIT A L’HÉBERGEMENT DE DONNÉES DE SANTÉ
A CARACTERE PERSONNEL ET AU DMP

Nom et prénom du résident

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Numéro de logement

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Date de naissance

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Nom du représentant légal ou du membre de famille

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J’ai pris acte du fait que des données de santé à caractère personnel me concernant peuvent être hébergées
à l’extérieur de l’établissement, par un hébergeur. Cet hébergeur dispose de l’agrément délivré par le
Ministre en charge de la Santé, en application des dispositions de l’article L.1111-8 du Code de la Santé
Publique et du décret n°2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement de données de santé à caractère
personnel.

Cet hébergement ne peut avoir lieu qu’avec mon consentement express ou celui de mon représentant légal
(titulaire de l’autorité parentale pour un mineur, tuteur(rice) légal pour un majeur sous tutelle). Ce
consentement est dématérialisé et son recueil est tracé (la date de votre consentement et l’identité de la
personne qui le recueille sont également conservés).

Aussi, par ce formulaire, j’autorise sous les conditions développées ci-dessus, à l’hébergement
extérieur de mes données de santé à caractère personnel et au DMP.

□ OUI, J’AUTORISE □ NON, JE N’AUTORISE PAS

Ce consentement est valable pour une durée indéterminée et pourra être révoqué à tout moment.

Fait à ……………………………………….. Le………………………………….

Signature

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Mise à jour : mai 2025