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EHPAD « Riv’Age de Loire » - Bourgueil

AUTORISATION DE PRISE DE VUE

Une autorisation expresse du résident ou de son représentant pour la prise et l’utilisation
de clichés est requise et une autorisation spéciale sera demandée en ce sens pour la réalisation de
prises de vue par des intervenants extérieurs (médias, etc).
Ce formulaire a pour objectif de recueillir l’accord préalable de la personne quant à la prise et
l’utilisation éventuelle de clichés dans le cadre de son séjour à « Riv’âge de Loire ».

Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

NOM Prénom résident(e)

Et/ou le cas échéant Madame, Monsieur , représentant

légal de Madame, Monsieur , résident(e)

1) Autorise l’établissement à effectuer des prises de vues me concernant / concernant la personne
que je représente et à en faire un usage externe (publication sur Le Tamalou et sur le site
internet de l’établissement, notamment).

2) Autorise l’établissement à effectuer des prises de vues me concernant / concernant la personne
que je représente et à en faire un usage interne (pour le logiciel de soins).

« L’établissement est amené à effectuer des prises de vues (photos et vidéos) d’une part dans le
cadre des activités d’animation (journal ou autres publications, rapports de stage, expositions, site
internet de l’établissement…), d’autre part dans le cadre du dossier médical et du dossier de soins
avec une diffusion interne et externe à l’établissement dans le respect du secret médical. »

Fait à Bourgueil Le / /

Signature du résident ou de son représentant légal

Précédée de la mention
« Lu et Approuvé »

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Mise à jour : mai 2025