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EHPAD « Riv’Age de Loire » - Bourgueil
FORMULAIRE DE RESILIATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
NOM Prénom
né(e) le _ / / à
met fin à la désignation de
NOM Prénom
né(e) le _ / / à
et demeurant au
Code postal Ville
Téléphone fixe Portable
en qualité de (lien avec la personne)
comme personne de confiance mentionnée à l’article L. 311-5-1 du code de l’action sociale et
des familles.
Par le présent document, j’indique expressément que cette personne cessera d’exercer les
missions de la personne de confiance mentionnées à l’article L. 1111-11 du code de la santé
publique.
Fait à Bourgueil Le / /
Signature du résident ou de son représentant légal
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Mise à jour : mai 2025
