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EHPAD « Riv’Age de Loire » - Bourgueil

AUTORISATION DE RECOURS A LA TELEMEDECINE

Une autorisation expresse du résident ou de son représentant est requise pour l’utilisation
de la télémédecine dans le cadre d’actes de soins.
Ce formulaire a pour objectif de recueillir l’accord préalable de la personne quant à
l’utilisation éventuelle de la télémédecine dans le cadre de sa prise en charge.

Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

NOM Prénom résident(e)

Et/ou le cas échéant Madame, Monsieur , représentant

légal de Madame, Monsieur , résident(e)

Reconnais avoir pris connaissance des objectifs de l’utilisation de la télémédecine dans le cadre
d’une prise en charge médicale. En outre :

1) Je reconnais avoir été informé(e) qu’aucun acte ou aucun traitement ne peut être pratiqué
sans mon consentement libre et éclairé.

2) Je reconnais avoir reçu une note d’information détaillée sur la télémédecine.

3) Je reconnais avoir été informé que mes données seront hébergées chez un tiers bénéficiant
de l’agrément Hébergement de Données de Santé

Je consens donc à bénéficier d’une prise en charge en Télémédecine si l’équipe soignante
pluridisciplinaire le juge nécessaire lors de mon séjour et reconnais la possibilité qui m’est réservée
de retirer mon consentement à tout moment.

Je consens au partage de mes données de santé personnelles au sein de l’équipe de soins participant
à ma prise en charge en télémédecine et à l’hébergement de mes données par un prestataire tiers.

Fait à Bourgueil Le / /

Signature du résident ou de son représentant légal

Précédée de la mention
« Lu et Approuvé »

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Mise à jour : mai 2025