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EHPAD « Riv’Age de Loire » - Bourgueil

XV – ANNEXES ADMINISTRATIVES

FORMULAIRE DE DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE

Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

NOM Prénom

né(e) le _ / / à

désigne

NOM Prénom

né(e) le _ / / à

et demeurant au

Code postal Ville

Téléphone fixe Portable

en qualité de (lien avec la personne)

comme personne de confiance en application de l’article L. 311-5-1 du code de l’action sociale
et des familles.

Par le présent document, j’indique également expressément que cette personne de confiance
exercera les missions de la personne de confiance mentionnées à l’article L. 1111-11 du code de la
santé publique (voir annexe du règlement de fonctionnement) selon les modalités précisées par le
même code.

 Je lui ai fait part de mes directives anticipées si un jour je ne suis plus en état de m’exprimer.

 Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées.

Fait à Bourgueil Le / /

Signature du résident ou de son représentant légal Co signature de la
personne de confiance

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Mise à jour : mai 2025